Turkish

Duyurular

Proje kapanış toplantısı 21-22 Eylül 2012’de, Charite Üniversitesi’nden (Berlin, Almanya) Prof. Dr. Wolfram Ebell’in özel katılımıyla Antalya Türkiye’de gerçekleştirildi.

Eylül 2012’de, Türkiye’de beş farklı merkezde olmak üzere (Anadolu Sağlık Merkezi; Hacettepe Üniversite Hastanesi, Onkoloji Hemşireliği Derneği HKHT Hemşireliği Kursu, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, ve Dışkapı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Onkoloji Hastanesi); Çek Cumhuriyeti (Motol Üniversite Hastanesi), İspanya (La Fe Üniversite Hastanesi), ve Almanya’da (Charite Üniversite Hastanesi) pilot çalışmalar düzenlendi.

Baş Hemşire Nevin Çetin ve Proje Takım Üyesi Ajdan Küçükçiftçi, 17 Eylül 2012’de Anadolu Sağlık Merkezi KİT Ünitesi’nde, ilgili kurum personelinin katılımıyla proje ve bmtcare web portalının tanıtıldığı yaygınlaştırma faaliyetini gerçekleştirdi.

aş Hemşire Nevin Çetin 20 Eylül 2012’de Onkoloji Hemşireliği Derneği HKHT Hemşireliği Kursu’nda, proje ve bmtcare web portalının tanıtıldığı yaygınlaştırma faaliyetini gerçekleştirdi.

Prof Dr. Duygu Uçkan, Baş Hemşire Nevin Çetin ve proje teknik ekip üyesi Ufuk Satır’ın katılımıyla, 3 Eylül 2012’de Dışkapı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Onkoloji Hastanesi’nde proje ve bmtcare web portalının tanıtıldığı yaygınlaştırma faaliyeti gerçekleştirildi.

Prof Dr. Duygu Uçkan, Baş Hemşire Nevin Çetin ve proje lideri Hemosoft’tan çeşitli proje takım üyelerinin katılımıyla, 21 Eylül 2012’de Akdeniz Üniversite Hastanesi KİT Ünitesi’nde ilgili kurum personelinin katılımıyla proje ve bmtcare web portalının tanıtıldığı yaygınlaştırma faaliyeti gerçekleştirildi.

Proje grubumuz 7-9 Haziran 2012’de Prag, Çek Cumhuriyeti’nde gerçekleştirilen “8. EBMT Pediatrik Hastalıklar Çalışma Günü”ne, proje çıktılarının yaygınlaştırılması amacıyla katılım sağladı.

Projenin 3. Bilimsel Toplantı’sı 26-27 Nisan 2012’de proje ortaklarından eScience Institute evsahipliğinde Bremen, Almanya’da gerçekleştirildi. Toplantıya, Charity Üniversitesi’nden Prof. Dr. Wolfram Ebell konuk olarak katıldı.

Projemizin 3. Bilimsel Toplantısı 26-27 Nisan 2012’de, Almanya’nın Bremen şehrindeki Bremen Üniversitesi yerleşkesinde, Charite Üniversitesi’nden (Berlin, Almanya) Prof. Dr. Wolfram Ebell’in özel katılımıyla gerçekleştirildi.

Proje Bilimsel Kurul başkanı ve üyeleri Dr. Duygu Uçkan ve Dr. Petr Sedlaçek 1-4 Nisan 2012’de İsviçre’nin Cenevre şehrinde gerçekleştirilen 38. EBMT Yıllık Genel Toplantısı’na katıldı.

Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİT Ünitesi’nden Baş Hemşire Nevin Çetin ve Kıdemli Hemşire Güliz Karataş, proje grubumuz adına Antalya Türkiye’deki 7. Ulusal KİT ve Kök Hücre Tedavileri Kongresi’nde yaygınlaştırma ve proje tanıtım faaliyetleri gerçekleştirdi.

Proje grubumuz, 7-9 Haziran 2012’de Prag Çek Cumhuriyeti’nde gerçekleştirilecek olan EBMT Pediatrik Hastalıklar Çalışma Günü 8. Toplantısı’na katıldı.

Gelecek proje toplantısı 21-22 Eylül 2012’de proje ortaklarından Hacettepe Üniversite Hastanesi’nin evsahipliğinde Türkiye’de gerçekleştirilecek.

Projenin 2. Bilimsel Toplantısı 25 Kasım 2011’de Valencia İspanya’da yapıldı. Toplantıya proje ortaklarından University Hospital La Fe evsahipliği yaptı.

Eğitim Gereksinimleri Belirleme Anketi yayımlandı. Buradan ulaşabilirsiniz.

21 Mayıs 2011 tarihinde gerçekleştirilen “1. Bilimsel Toplantı”ya proje ortaklarından Charles Üniversitesi 2. Tıp Fakültesi ev sahipliği yaptı. Toplantıya proje grubu üyeleri katıldı.

Görev ekleme/değiştirme/silme özellikleriyle proje takvimi aracı portalda kullanıma girdi. Proje takvimine erişmek için tıklayınız.

Proje Başlangıç Toplantısı İstanbul’da yapıldı

Pediatrik KİT Hemşireleri için Interaktif Eğitim Materyali başlıklı projemizin proje açılış toplantısı, 14 Aralık 2012 tarihinde İstanbul’da yapıldı. Toplantı katılımcıları arasında proje ortaklarından temsilciler ile Proje Koordinatörü olan Hemosoft’un davet ettiği konuklar yer aldı.

HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE TOPLANMASI VE İŞLENMESİ
PDFYazdıre-Posta

Jaime Sanz Caballer, Valencia, İspanya

GİRİŞ

Hematopoetik kök hücre transplantasyonun (HKHT) amacı; kemik iliği hasarı, primer immün yetmezlik veya metabolik hastalığı olan kişilerde kemoterapi ve/veya radyoterapi rejimi sonrasında normal lenfo-hematopoezisin geri düzeltilmesidir. Hazırlık rejimleri, otolog transplantasyonda olduğu gibi hastalığın tedavi sürecinin bir parçası olabilir; allojenik transplantlarda ise yeni hematopoetik kök hücrelerin (HKH) hasta tarafından kabul edilmesi amacıyla kullanılan rejimlerdir. Bazı non-myeloablatif rejimler dışında, çoğu hazırlama rejiminden sonra kemik iliği eski haline dönememektedir. Bu durumda normal kemik iliği işlevinin tekrar sağlanması için, HKH infüzyonu yapılmak zorundadır. Kemik iliği işlevinin geri kazandırılması kısmen de olsa, infüze edilen hematopoetik öncül hücrelerin sayısına ve kalitesine bağlıdır. HKH infüzyonundan sonra normal hematopoezisin sağlanması durumunda, genellikle başarılı engraftmanın gerçekleştiği söylenebilir.

HKH; kemik iliği, periferik kan ve umblikal kordon kanı (UKK) gibi çeşitli kaynaklardan elde edilebilir. Özellikle bazı hastalıklarda ve donör tiplerinde (doku gurubu uyumlu-uyumsuz ve genç-yaşlı donör) hangi kök hücre kaynağının kullanılması gerektiği hala netlik kazanmamıştır. Transplantasyona ihtiyaç duyan hastaların, HLA-tam uyumlu kardeş vericiye sahip olma oranı/olasılığı sadece %30'dur. Geri kalan hastaların tedavisi için, tam uyumlu (veya kabul edilebilir uyumlu) akraba dışı gönüllü bir donör bulunması gerekmektedir. Ancak uygun donörün bulunması her zaman mümkün değildir ve uzun zaman gerektirmektedir. Bu da nihai transplantasyon sonucunu olumsuz etkileyebilir. Bu gibi durumlarda, bazı alternatif kök hücre kaynaklarına başvurulabilir. Bunlar; HLA-tam uyumlu olmayan akraba veya akraba dışı donörden grefte T-hücre deplesyonu yapılarak yapılan nakiller, veya dondurulmuş ve depolanmış akraba dışı umblikal kordon kanıdır.

Hematopoetik kök hücre transplantasyonu, genellikle de allojenik transplantlar son yıllar içerisinde oldukça kompleks bir tedavi yöntemi haline gelmiştir. Transplantasyondan sonra normal kemik iliği işlevinin geri kazandırılması, nakilde kesin başarının elde edildiğini söylemek için yeterli değildir. Örneğin allojenik transplantasyon yapılan lösemi hastalarında ana amaç sağlıklı hematopoez sağlanarak greft-versus-tümör, greft-versus lösemi (GVL) etkisinin sağlanması, aynı zamanda da şiddetli greft-versus-host hastalığının (GVHH) önlenmesidir. Bu amaçla bazı hastalarda T-lenfosit deplesyonu yaparak GVHH riskinin azaltılması ön plana çıkarken diğer bir hastada ise T lenfosit infüzyonu (donor lenfosit infüzyonu/DLİ) ile greft-versus-tümör/greft versus lösemi etkisi elde edilmeye çalışılabilir.

Bu bölümde, en yaygın HKH kaynaklarından, HKH toplanması ve işlenmesinden genel olarak bahsedilecektir.


HEMATOPOETİK KÖK HÜCRELER

Hematopoetik kök hücreler işlevsel özellikleri bakımından dikkate alındığında , kendini yenileme yeteneğine sahip hücreler olarak tanımlanmıştır. Dolayısıyla, bu özellikleri sayesinde; letal dozda ışınlanmış farelerde uzun-süreli normal kemik iliği işlevini sağlayabilirler. Bu işlevsel yaklaşım tarzı, insanlar için de geçerlidir ve kök hücreler, primer immünyetmezlikli veya aplastik anemi hastalarında görülen hasarlı lenfo-hematopoezisi düzeltme yeteneğine sahiptir.

Kök hücrelerin tanınması ve karakterizasyonu uzun yıllardır büyük ilgi uyandırmış, bir taraftan ex- vivo hücre kültür sistemlerinde diğer taraftan da bu hücrelerin spesifik yüzey belirteçlerini ve matürasyon evrelerini tanımlamak üzere monoklonal antikorlar kullanılarak yöntemler geliştirilmiştir. İnsanlarda, en immatür/pluripotent HKH fenotipinin henüz tamamen belirlenmemiş olmasına rağmen purifiye edilmiş CD34+ hücrelerin infüzyonu ile, hızlı ve uzun-süreli engraftmanın sağlandığı ve lenfo-hematopoetik sistemin normal haline geldiği bilinmektedir. Pratikte, CD34 yüzey antijenini taşıyan hücre populasyonu içerisinde başarılı transplant için gereken asıl kök hücrelerin de bulunduğu kabul edilmektedir. Ayrıca, kök hücre özelliklerini taşıyan başka hücre subpopülasyonları da mevcuttur. Örneğin, CD133+ hücreler bunlardan birisidir. Ancak HKHT pratiğinde bu hücreler, genellikle transplant kaynağı olarak veya transplantın kök hücre miktarının belirlenmesinde kullanılmazlar.


KÖK HÜCRE KAYNAĞI OLARAK KEMİK İLİĞİ

40 yılı aşkın bir süredir HKH toplanmasında kullanılan en yaygın kaynak, kemik iliğidir. 1990’lı yıllardan bu zamana kadar, otolog ve allojenik nakillerde periferik kana mobilize edilmiş kök hücrelerin (PKKH) kullanımında, dünya genelinde hızlı bir artış yaşanmıştır. Günümüzde hem pediatri hem de yetişkinlerde neredeyse bütün otolog transplantlar PKHH ile yapılmaktadır. Allojenik transplantlarda PKKH kullanımı için bazı çelişkiler vardır. Kemik iliği ile kıyaslandığında; PKKH'de daha fazla sayıda bulunan CD34+ hücreler sayesinde daha hızlı engraftman sağlamaktadır. Diğer taraftan da, periferik kanda kemik iliğine gore daha fazla sayıda bulunan T hücrelerinin, daha yüksek oranda GVHH'ye (özellikle kronik GVHH) neden olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.

Çoğu yetişkin donör, genel anestezi altında yapılan kemik iliği toplanmasının yerine PKKH'yi tercih etmektedir. Ancak küçük yaşta aile içi donörlerde tercih edilen kök hücre toplama yöntemi genellikle kemik iliği olmaktadır. Bazı ülkelerde çocuk yaş grubundaki donörlerden PKKH toplanmasına, sitokin uygulama gereği nedeniyle izin verilmemektedir.

Kemik iliği toplanması

Kemik iliği (Kİ) genellikle, donörün posterior iliyak krestinden toplanmaktadır. Toplama işlemi çoğunlukla genel anestezi altında yapılmaktadır. Nadiren bölgesel anestezi ile toplanır. Toplama işlemine posterior superior iliak bölgeden başlanır. Normal bir toplama işleminde, cilde doğrudan veya küçük kesi boyunca yaklaşık 200-300 arası delme yapılmaktadır. İğne kemik korteksini geçtiğinde, heparinize şırıngalar kullanılarak, 5-10 ml'den fazla olmamak üzere güçlü bir çekimle kemik iliği aspirasyonu yapılır. Aspire edilen ürün antikoagülan çözeltiye aktarılır ve işlem sonunda filtreden geçirilir. Genellikle ACD 1:10 hacim ACD:Kİ hacmi konsantrasyonunda ve/veya her 1 ml Kİ için 10 IU heparin kullanılır.

Toplanan kemik iliği çoğunlukla normal kan ile kontamine haldedir. Kontaminasyonun derecesi toplanan Kİ toplam hacmi ile ilişkili olduğu kadar toplama teknikleri ile de ilgilidir. Kan kontaminasyonu güçlü ve kısa aspirasyonlarda daha düşük olmaktadır. Deneysel sonuçlar dikkate alındığında, gerekli olan çekirdekli Kİ hücre miktarı/dozu, 40 yıldan uzun süredir belirlenmiştir. Gerekli olan hücre dozu; otolog transplantlar için en az 1 – 2 x 108/kg ve allojenik transplantlar için en az 2 x 108/kg, daha da iyisi 4 – 6 x 108/kg olarak belirlenmiştir. Anterior iliak krest gerek görüldüğü takdirde kullanılabilir. Ancak anterior iliak krestten toplanabilecek miktar, posterior iliyak krestten toplanabilecek miktara kıyasla daha az olacaktır.

Kemik iliği toplanmasına bağlı gelişen yan etkiler

Kemik iliği toplaması güvenli bir işlemdir ve çoğunlukla hafif ve geçici yan etkilere neden olmaktadır. Donörlerin çoğu punktür bölgesinde veya bel ağrısından şikayet ederler. Hafif yan etkiler arasında; ateş, bulantı ve kusma veya hafif başağrısı yer almaktadır. İlik bağışından sonra ciddi yan etkilere nadiren rastlanır; görülme sıklığı yaklaşık %0,1-0,3%'dır. Bunlar, anestezi, enfeksiyon, mekanik hasar, transfüzyon ve diğer nedenlere bağlı olmak üzere 5 risk kategorisi halinde sınıflandırılabilir. Donörlere allojenik kan transfüzyonu rutin olarak uygulanan bir işlem değildir. Toplanacak kemik iliği total hacminin, donörün vücut ağırlığının 15-20 ml/kg'dan fazla olmaması önerilmektedir. Bazı merkezlerde işlem öncesi toplanan otolog kanın, kemik iliği toplama işlemi esnasında veya sonrasında donöre tekrar verilnesi gibi bir uygulama vardır.


KÖK HÜCRE KAYNAĞI OLARAK PERİFERİK KAN KÖK HÜCRELERİ

HKHT'de kök hücre kaynağı olarak, periferik kan kök hücrelerinin (PKKH) kullanımı gün geçtikçe artmaktadır. Ancak normal koşullar altında, periferik kanda dolaşan CD34+ hücrelerin sayısı çok düşüktür ve yeterli miktarda toplama yapılamamaktadır. Bu sebeple kanda dolaşan CD34+ hücrelerin sayısını arttırmak amacıyla, mobilizasyon tedavisi uygulanmaktadır.

PKKH'lerin mobilizasyonu

Kök hücrelerin periferik kana mobilizasyonu için kullanılan en yaygın yöntem, özellikle G-CSF gibi büyüme faktörlerinin kullanılmasıdır. 4 gün süresince uygulanan günlük 10-16 mg/kg G-CSF dozu, genellikle yeterli iyi PKKH mobilizasyonunu sağlamaktadır. 5. günde aferez ile kök hücreler toplanmaktadır. Çoğu durumda, bir kez yapılan toplama işlemi otolog ve allojenik düzenlemeler için yeterli olmaktadır. T hücre deplesyonu yapılan HLA-uyumlu olmayan transplantlarda, çok sayıda kök hücre dozuna ihtiyaç duyulmaktadır. Bu durumda nadiren de olsa 6. günde ikinci kez toplama gerekebilir. Bazı hastalarda (özellikle otolog nakillerde) mobilizasyon yetersiz olmaktadır (zayıf mobilize edici kişiler);bu durumda başarısız bir PKKH toplama girişimi sonrası kemik iliği toplama yöntemine başvurulabilir. Bu gibi durumlarda “kök hücre faktörü” gibi alternatif büyüme faktörlerinin kullanımı gündeme gelmiştir. Geçtiğimiz yıllarda, zayıf mobilizasyon sorununu ortadan kaldırmak amacıyla G-CSF'e ek olarak, plerixafor bu konuda etkili bir kemokin olarak ortaya çıkmıştır. Kök hücrelerin yüzeyinde kan dolaşımına girmelerini engelleyen CXCR4 reseptörleri bulunmaktadır. Bu reseptörlerin ilgili ligand ile etkileşimi sonucu kök hücreler kemik iliğinde kalmaktadır. Pleriksafor'un, CXCR4 reseptörlerine karşı güçlü ve reverzibl affinitesi vardır. Bu özelliği sayesinde, kök hücre ve kemik iliği nişi arasındaki ilişkiyi engelleyerek, kök hücrelerin kan dolaşımına geçmesini sağlamaktadır. Randomize klinik denemelerde, pleriksafor ve G-CSF kombinasyonunun sadece G-CSF uygulamasından daha başarılı olduğu gösterilmiştir.

Otolog nakillerde kök hücre mobilizasyonu için alternatif bir yöntem de kök hücrelerin kemoterapi kullanılarak mobilize edilmesidir. Standart doz kemoterapiden sonra kemik iliği aktivitesinin başlamasını takiben periferik kanda dolaşan kök hücrelerin sayısında önemli bir artış gözlenmiştir. Bu artış özellikle, ilave G-CSF uygulaması yapıldığında daha belirgin olmuştur. Bu nedenle siklofosfamid ile birlikte G-CSF kombinasyonu, en çok kullanılan mobilizasyon protokolu olarak ortaya çıkmıştır. Bazen altta yatan hastalığın tedavisi için kullanılan kemoterapi ajanları da aynı zamanda PKKH mobilize etmek amaçlı kullanılabilir. Ancak bu yöntem ile bazı durumlarda hematolojik düzelme oldukça yavaş olmaktadır ve yeterli sayıda PKKH toplanamamaktadır.

PKKH toplanması

Mobilizasyondan sonra dolaşımdaki PKKH'ler, aferez cihazıyla toplanmalıdır. Bu amaçla kullanılan bir çok farklı cihaz olsa da CD34+ hücre toplama etkinliği benzerdir. Bu cihazlar arasındaki en önemli farlılık ise; elde edilen nihai üründe görülen trombosit ve eritrosit kontaminasyon derecesindedir.

Mobilizasyon sonrası yeterli sayıda PKKH toplanabileceğinin belirlenmesi için toplama günü toplanacak kişinin periferik kanında CD34+ hücrelerin sayısının en az 10 hücre/mikroL olması gerekmektedir. Bazı merkezlerde dolaşımda olması gereken en az hücre sayısına ulaşılamadığında toplama işlemine başlatılmamaktadır. Ancak, periferik kandaki CD34+ hücrelerin ölçümünde, özellikle düşük değerlerde, önemli derecede hata olabileceği dikkate alınmalıdır.

PKKH toplanmasına bağlı yan etkiler

Kemik iliği toplamasında olduğu gibi, PKKH donörlerinde de genellikle hafif derece yan etkiler ve nadiren şiddetli veya hayatı tehdit edici yan etkiler görülmektedir. Donörlerin %85'i kadarında görülen en yaygın yan etki, G-CSF uygulamasına bağlı kemik ağrısıdır. Ağrı genellikle; pelvis, kalça, omurga ve kaburgalarda daha belirgindir. Donörlerde görülen diğer hafif derecede yan etkiler arasında; bulantı ve kusma, myalji, yorgunluk ve uykusuzluk yer alır. Bunlara ek olarak, kan sayımı ve kan biyokimya değerlerinde bazı değişiklikler görülmektedir. Örneğin; LDH ve transaminazlarda artış ve trombosit sayısında azalma gibi. Tipik olarak görülen diğer bir yan etki ise, antikoagülan olarak sitrat kullanımına bağlı gelişen hipokalsemidir. Bu işlem için her zaman yeterli bir venöz erişim gereklidir. Çoğu sağlıklı donörde PKKH toplanması periferik venöz erişimi kullanılarak yapılmaktadır. Ancak bazı durumlarda, santral venöz kaleter uygulanması gerekmektedir; bu durumda yan etki/istenmeyen olay gelişme riski artmaktadır.

PKKH bağışından sonra da ciddi yan etkilere nadiren rastlanmaktadır. Bu oran PKH toplamalarının %0,1'dir; çoğunlukla sitokin tedavisi, santral kateter uygulaması veya kardiyovasküler stres ile ilişkilidir. Ayrıca, otoimmün hastalıklar, dalak ruptürü ve diğer yan etkiler de gözlenmiştir. Diğer bir konu da G-CSF uygulamasından sonra lösemi riski ile ilgili tartışmalardır. Edinilen deneyimlere dayanarak çok sayıda PKKH donörünün uzun sureli izlenmesi sonucunda, donörlerde lösemi riskinin aynı yaştaki genel nüfusa kıyasla daha yüksek olmadığı düşünülmektedir.


KÖK HÜCRE İŞLENMESİ

Hematopoetik kök hücrelerin dondurulması (kriyoprezervasyonu)

Hematopoetik kök hücreler 72 saate kadar infüze edilecekse, Kİ veya PKKH’lerin dondurulmasına gerek yoktur. Merkezin protokolleri (standart uygulama yöntemleri/SUY) dikkate alınarak, kök hücre ürünü oda sıcaklığında veya uzun süreli kullanım için 4ºC'de muhafaza edilebilir.

HKH'lerin daha uzun süreli kullanımı için kriyoprezervasyon gerekir. Bu durumda da merkezin standartlarına göre kriyoprezervasyon solüsyonu içinde dondurulması gerekmektedir. Kriyoprezervasyon solüsyonu olarak genellikle, otolog plazma içinde %10 DMSO, HES veya albumin kullanılmaktadır. Kontrollü bir şekilde dondurulan hücreler, en az 10 yıla kadar sıvı nitrojende muhafaza edilebilir.

T-lenfosit deplesyonu

GVHH'yi önlemek için T lenfositlerin uzaklaştırılmasını gerektiren allojenik transplantlarda T hücreler ayrılarak greft T lenfosit yönünden fakirleştirilir (negative seleksiyon). Alternatif olarak da kök hücreler pozitif seleksiyonla seçilerek T lenfositler de dahil olmak üzere istenmeyen hücreler uzaklaştırılmış olur. Bunlar dışında otolog nakillerde bazen greftten tümör hücrelerinin arındırılması için grefte bazı işlemler uygulanır. HLA-uyumlu olmayan nakillerde ölümcül GVHH'yi engellemek için, ex-vivo T-hücre deplesyonunun yapılması zorunludur. Ayrıca, doku gurubu daha uyumlu donörlerde de bazı durumlarda GVHH'nin insidansını ve şiddetini azaltmak amacıyla T-lenfosit deplesyonu yapılmaktadır. İşlemin başarısı; ayırma tekniklerine, infüze edilen total CD34+ hücre sayısına ve kalan lenfositlerin sayısına ve içeriğine bağlıdır. Allo-greftlerdeki nihai hedef, engraftman yetersizliği riskini artırmadan GVHH’nı azaltmaktır. T-lenfosit sayısının, hastanın vücut ağırlığının 1x10^(4)/kg'dan daha az olacak şekilde azaltılması, HLA-haplotip uyumsuz transplantlarda bile şiddetli GVHH'yi önleyebilmektedir. Diğer taraftan da HLA-uyumlu akraba olan veya akraba dışı transplantlarda minimal CD34+ dozu olan 2x10^(6)/kg’a ulaşılması gerekmektedir. Ancak; HLA-haploidantik transplantlarda greft yetmezliğini önlemek için, 10 x 10^(6)/kg veya daha fazla CD34+ hücre dozuna ihtiyaç duyulmaktadır.

Günümüzde ex-vivo lenfosit deplesyonu veya CD34+ pozitif seleksiyonu için kullanılan en yaygın yöntem, spesifik lenfositlere veya kök hücre epitoplarına karşı yönlenen monoklonal antikorların kullanıldığı ve manyetik boncuklarla işaretlemenin yapıldığı: immunomanyetik ayırma tekniğidir. Bu metot ile, çok sayıda ve yüksek derecede saflaştırılmış CD34+ hücreler elde edilmektedir. Ayrıca bu metot ile, istenildiği kadar düşük sayıda T-hücreleri, T- ve B-hücreleri veya lenfosit alt kümeleri ile kombine olan diğer kök hücre kompozisyonlarının üretilmesine de olanak sağlanmaktadır.

Ancak T lenfosit sayılarının veya alt tiplerinin kritik sayının altına düşmesinin sonucu olarak immün yapılanmada gecikme ve/veya greft-versus-tümör etkisinde kayıp gibi olumsuz etkiler olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır.


KORDON KANI HÜCRELERİ

1988 yılından bu yana akraba dışı donörlerden, nadiren de hastanın kardeşinden temin edilen kordon kanı (KK) kök hücreleri allojenik transplantasyonlar için giderek daha fazla tercih edilen alternatif bir kök hücre kaynağı haline gelmiştir.En büyük avantajı yüksek oranda immatür kök hücreleri içermesi ve dondurulmuş, hazır olarak saklanması nedeniyle kök hücre kaynağına hızlı ulaşma olanağını sağlamasıdır. Dondurulmadan önce yapılan testler sayesinde de hücre sayıları ve diğer bilgilere hemen erişilebilme şansı vardır. Ayrıca, erişkin gönüllü donörlerden yapılan nakillere kıyasla kordon kanı nakillerinde daha fazla HLA uyumsuzluğu tolere edilebilmektedir. Böyle bir durumda bile, transplantasyon yapılan hastada akut GVHH oranı daha az görülmektedir. Ancak, kordon kanı nakillerinin önemli bir dezavantajı, transplant sonrası hematolojik engraftman ve immün yapılanma süresindeki gecikmedir. Bu sebeple, HLA haploidantik ve T-lenfosit deplesyonu yapılmış nakillerde olduğu gibi enfeksiyon ve relaps riskinde artış, hatta bazen kronik GVHH'ye benzer durumlar da görülmektedir.

Kordon kanı naklinde bir diğer büyük problem ise; tek bir kordon kanı ünitesinde bulunan total hücre dozunun düşük olmasıdır. Bu doz, bebeklerde veya küçük yaşta hastalarda kök hücre kaynağı olarak yeterli olabilir; ancak erişkin hastalarda genellikle yetersiz kalacağından 1'den fazla KK ünitesinin birlikte kullanımı gibi ekstra önlemlere ihtiyaç duyulmaktadır.

Kordon kanı doğumdan sonra plasentadan, “in utero” veya “ex utero” yöntemlerle toplanabilir. Teknik bakımdan daha kolay ve güvenli olduğu için, ex utero alınması tercih edilmektedir. Plasenta toplardamarından alınabildiği kadar fazla kordon kanı alınmaya çalışılır. Ancak kordon kanı toplama işleminin, annenin ve doğum sırasında bebeğin güvenliğini kesinlikle hiç bir riske atmaması gerektiği unutulmamalıdır.

“In-utero” toplama işleminde, toplama kiti doğumdan önce hazırlanır. Bebeğin doğumundan sonra ve plasentanın ayrılmasından önce, kordon klemplenip kesilir. Daha sonra steril koşullar altında spesifik bir iğne kullanılarak, kordondaki kan yer çekimi etkisiyle antikoagülan solüsyon içeren torbaya transfer edilmektedir. “Ex utero” toplama işlemi; plasenta ayrıldıktan sonra başka bir odada, benzer bir teknik kullanılarak yapılmaktadır. İdeal şartlarda toplanan ortalama kordon kanı hacmi yaklaşık 120 mL'dir; ancak 40 mL'den daha az toplanmamalıdır.

Kordon kanı ünite örnekleri toplandıktan sonra, işlenmek ve test edilmek amacıyla laboratuara gönderilir. Kordon kanı, toplama işleminden sonraki 48 saat içinde sıvı nitrojende depo edilmektedir. Çoğu laboratuar KK ünitesini daha küçük hacimlerde saklamak amacıyla, kandaki plazma ve eritrositlerin çoğunu uzaklaştırmayı tercih etmektedir. Bu sayede, daha az DMSO içeriğine olanak sağlanmakta; ayrıca çözdürme işlemi sonrasında, yıkama yapılmadan kullanımına da olanak sağlamaktadır.

Eğer tek bir kordon kanı ünitesi çocuk bir hasta için seçilecekse; HLA-antijen-özelliklerinden, eğer mümkünse HLA-A, -B ve DR dahil en azından 4/6 olması, çekirdekli hücre sayısının alıcının vücut ağırlığının 3.7 x 10^(7)/kg'ından daha fazla olması ve CD34+ hücre sayısının da alıcının vücut ağırlığının 1.7 x 10^(5)/kg'dan daha fazla olması gerekmektedir.



Kaynaklar

  1. Brauninger S, Bialleck H, Thorausch K, Felt T, Seifried E, Bonig H. Allogeneic donor peripheral blood "stem cell" apheresis: prospective comparison of two apheresis systems. Transfusion 2012; 52(5):1137-45

  2. Gluckman E, Ruggeri A, Volt F, Cunha R, Boudjedir K, Rocha V. Milestones in umbilical cord blood transplantation. Br J Haematol 2011; 154(4):441-7.

  3. Al-Ali HK, Bourgeois M, Krahl R, Edel E, Leiblein S, Poenisch W, Basara N, Lange T, Niederwieser D. The impact of the age of HLA-identical siblings on mobilization and collection of PBSCs for allogeneic hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2011; 46(10):1296-302

  4. Gratwohl A, Baldomero H, Aljurf M, Pasquini MC, Bouzas LF, Yoshimi A, Szer J, Lipton J, Schwendener A, Gratwohl M, Frauendorfer K, Niederwieser D, Horowitz M, Kodera Y; Worldwide Network of Blood and Marrow Transplantation. Hematopoietic stem cell transplantation: a global perspective. JAMA 2010; 303(16):1617-24

  5. Anguita-Compagnon AT, Dibarrart MT, Palma J, Paredes L, Mosso C, Montalva R, Salas L, Araos D, Delgado I, Majlis A. Mobilization and collection of peripheral blood stem cells: guidelines for blood volume to process, based on CD34-positive blood cell count in adults and children. Transplant Proc 2010; 42(1):339-44

  6. Hölig K, Kramer M, Kroschinsky F, Bornhäuser M, Mengling T, Schmidt AH, Rutt C, Ehninger G. Safety and efficacy of hematopoietic stem cell collection from mobilized peripheral blood in unrelated volunteers: 12 years of single-center experience in 3928 donors. Blood 2009; 114(18):3757-63.
  7. Shaz BH, Demmons DG, Hillyer CD. Critical evaluation of informed consent forms for adult and minor aged whole blood donation used by United States blood centers. Transfusion 2009; 49(6):1136-45

  8. Siddiq S, Pamphilon D, Brunskill S, Doree C, Hyde C, Stanworth S. Bone marrow harvest versus peripheral stem cell collection for haemopoietic stem cell donation in healthy donors. Cochrane Database Syst Rev 2009; 21(1):CD006406. Review

  9. Kao RH, Li CC, Shaw CK, Wang TF, Chu SC, Chen SH, Yao CY, Huang KP, Wu YF. Correlation between characteristics of unrelated bone marrow donor and cell density of total nucleated cell in bone marrow harvest. Int J Hematol 2009; 89(2):227-30.

  10. Sevilla J, González-Vicent M, Lassaletta A, Ramírez M, Pérez-Martínez A, Madero L, Díaz MA. Peripheral blood progenitor cell collection adverse events for childhood allogeneic donors: variables related to the collection and safety profile. Br J Haematol 2009; 144(6):909-16.

  11. Styczynski J, Balduzzi A, Gil L, Labopin M, Hamladji RM, Marktel S, Yesilipek MA, Fagioli F, Ehlert K, Matulova M, et al.; on behalf of the European Group for Blood and Marrow Transplantation Pediatric Diseases Working Party. Risk of complications during hematopoietic stem cell collection in pediatric sibling donors: a prospective European Group for Blood and Marrow Transplantation Pediatric Diseases Working Party study. Blood 2012; 119(12):2935-42

  12. Chan KW, Gajewski JL, Supkis D Jr, Pentz R, Champlin R, Bleyer WA. Use of minors as bone marrow donors: current attitude and management. A survey of 56 pediatric transplantation centers. J Pediatr 1996; 128(5):644-48

  13. Committee on Bioethics of the American Academy of Pediatrics. Children as hematopoietic stem cell donors. Pediatrics 2010; 125(2):392-404

  14. Pulsipher MA, Levine JE, Hayashi RJ, Chan KW, Anderson P, Duerst R, Osunkwo I, Fisher V, Horn B, Grupp SA. Safety and efficacy of allogeneic PBSC collection in normal pediatric donors: the pediatric blood and marrow transplant consortium experience (PBMTC) 1996-2003. Bone Marrow Transplant 2005; 35(4):361-7

  15. Pulsipher MA, Nagler A, Iannone R, Nelson RM. Weighing the risk of G-CSF administration, leukopheresis, and standard marrow harvest: ethical and safety considerations for normal pediatric hematopoietic cell donors. Pediatr Blood Cancer 2006; 46(4):422-33

  16. Fernandes JF, Rocha V, Labopin M, Neven B, Moshous D, Gennery AR, Friedrich W, Porta F, Diaz de Heredia C, Wall D, et al.; on behalf of Eurocord and the Inborn Errors Working Party of the EBMT. Transplanting patients with severe combined immune deficiencies (SCID): mismatched related stem cells or unrelated cord blood? Blood 2012; 119(12):2949-55

  • Proje grubu gözden geçirim: Prof. Dr. Petr Sedlaçek, Charles Üniversitesi, Prag, Çek Cumhuriyeti

  • Dış gözden geçirim: Prof. Dr. Wolfram Ebell, Charite Üniversitesi, Berlin, Almanya

  • Editör: Dr. Duygu Uçkan