Espanol

Anuncios

La 3 ª Reunión Científica del Proyecto se llevó a cabo el 26-27 de abril 2012, en la Universidad de Bremen, en Bremen Alemania con la participación de invitados participante Prof. Dr. Wolfram Ebell del Charity University, Berlín.

The Online El Cuestionario de Evaluación de las Necesidades ya está disponible Online en Inglés. Haga clic aquí. Click Here

The First La Primera Reunión Científica del Proyecto se llevó a cabo por la Charles University, 2nd Faculty of Medicine (P5) en Praga, República Checa el 21 de mayo de 2011. Los representantes de los socios del proyecto asistieron a la Reunión

The project La herramienta de programación del proyecto que incluye características como añadir / editar / borrar tarea ya está disponible en el portal. Haga clic aqu Click Here

La Reunión de inauguración del Proyecto titulado Material Educativo Interactivo para enfermeras pediátricas trasplante de progenitores hematopoyéticos, celebrada en Estambul, Turquía, el 14 de diciembre de 2010. Los representantes de los socios del proyecto, así como huéspedes invitados por Hemosoft (Coordinador del proyecto - P1) asistieron a la reunión.
BMT Care Login



RECOLECCIÓN Y PROCESADO DE LOS PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS
PDFImprimirCorreo electrónico

Jaime Sanz Caballer, Valencia, España

INTRODUCCIÓN

El objetivo del trasplante de precursores hematopoyéticos es lograr una completa restauración de la linfohematopoyesis normal en un paciente con una afectación de la médula ósea, una inmunodeficiencia primaria o una alteración metabólica después de la terapia de acondicionamiento con quimioterapia y/o radioterapia. Este tratamiento de acondicionamiento se da como una parte del tratamiento de la enfermedad, en el caso del trasplante autólogo, pero también como una preparación que permita anidar a las nuevas células madre hematopoyéticas (HSC, Hematopoietic Stem Cells), como es el caso del trasplante alogénico. Con la excepción de algunos casos (terapias no mieloablativas), la médula ósea no es capaz de recuperarse por sí misma después del acondicionamiento y los progenitores hematopoyéticos han de infundirse para restaurar la función de la médula ósea normal. Esta recuperación depende en parte de la cantidad y calidad de los progenitores infundidos. Por lo general, cuando la hematopoyesis normal se restaura mediante la infusión de progenitores, se puede decir que se ha logrado injerto de forma exitosa.

Los progenitores hematopoyéticos pueden obtenerse de diferentes fuentes, incluyendo la médula ósea, sangre periférica movilizada(SP) y sangre del cordón umbilical (SCU). La fuente preferente de estas células sigue siendo controvertida, al menos para enfermedades específicas y tipos de donantes (emparentados vs no emparentados; donante pediátrico vs adulto). El donante ideal, hermano HLA-idéntico suele estar disponible sólo en el 30% de todos los pacientes que necesitan un trasplante. Para el resto de pacientes, es necesario buscar un donante voluntario compatible no emparentado, que no siempre está disponible por lo que se requiere un tiempo de búsqueda más largo, influyendo sobre el resultado final del trasplante. Para estos casos en que los que existe incompatibilidad HLA existen fuentes alternativas como progenitores hematopoyéticos de donante emparentado no con depleción de linfocitos T, o progenitores de cordón umbilical, normalmente preservado por congelación.

El trasplante de progenitores, principalmente en contexto alogénico, supone un procedimiento complejo, y restaurar una función de la médula ósea normal no asegura el éxito del trasplante. Por ejemplo, el objetivo clave del trasplante alogénico en la leucemia sería conseguir una reacción injerto vs tumor adecuada, evitando la enfermedad injerto contra huésped, al menos en grados de alto riesgo. Por lo tanto, la depleción de células T para reducir el riesgo de EICH, así como la infusión de linfocitos T para mejorar el efecto injerto vs tumor pueden dar lugar a resultados significativos en algunos casos, según el tipo de paciente.

En este capítulo se realizará una revisión básica de las fuentes más comunes de progenitores hematopoyéticos, su recolección y procesado.


Los progenitores hematopoyéticos

Inicialmente y desde una perspectiva funcional, los progenitores hematopoyéticos se definieron como aquellas células que tienen capacidad de auto-renovación y, por lo tanto, son capaces de restaurar de forma permanente la función normal de la médula ósea en ratones irradiados letalmente. Este enfoque funcional también se podría transferir a los seres humanos mediante la demostración de que las células madre son capaces de restaurar un proceso de linfohematopoyesis defectuoso, por ejemplo en pacientes con anemia aplásica o inmunodeficiencia primaria.

Durante años, ha sido de especial interés lograr la identificación y caracterización de estas células, ya fuera mediante sistemas de cultivo ex vivo o mediante la definición de epítopos específicos de la superficie celular reconocidos por anticuerpos monoclonales. Estos marcadores de superficie no sólo son característicos para las distintas líneas celulares específicas, sino también de la etapa de maduración de estas células. El fenotipo final de las células madre hematopoyéticas humanas, más inmaduro, no está completamente definido, sin embargo, es bien conocido que la infusión de células CD34+ (altamente purificadas) es capaz de un injertarse de forma rápida y sostenida, permitiendo la restauración del sistema linfo-hematopoyético. Por razones prácticas en el contexto del trasplante, las poblaciones de células progenitoras CD34+ se considera que contienen las poblaciones de células madre. Probablemente hay otras subpoblaciones celulares capaces de actuar como células madre, por ejemplo, las células CD133 +, pero no se utilizan comúnmente como fuente de trasplante o para determinar la cantidad de células madre para el trasplante.


LA MÉDULA ÓSEA COMO FUENTE DE CÉLULAS MADRE Y PROGENITORES

La médula ósea ha sido la fuente típica de recolección de HSC durante más de 40 años. Sin embargo, desde 1990 se ha producido un aumento espectacular en el uso de progenitores movilizados de sangre periférica(SP) en trasplantes autólogos y alogénicos. Hoy en día, casi todos los trasplantes autólogos se realizan con progenitores de sangre periférica, tanto en pacientes pediátricos como adultos, pero en los trasplantes alogénicos todavía existe controversia. Por un lado, el número de células CD34+ en SP es más alta en comparación con la médula ósea, lo que resulta en un injerto más rápido, pero por otra parte el número de linfocitos T es también más alto, con mayor tasa de EICH crónica, como se ha demostrado en varios estudios. Aunque el donante adulto preferiría la SP como lugar de extracción respecto a la médula ósea, que requiere anestesia general, hay que destacar que en donantes familiares menores de edad, la médula ósea sigue siendo la fuente de extracción de elección. En muchos países y, en concreto, en este grupo de edad no está permitida la extracción de SP debido a la necesidad de administrar citoquinas.

Extracción de la médula ósea

La médula ósea (MO) se obtiene de forma habitual a partir de la cresta ilíaca posterior del donante. El procedimiento se realiza generalmente bajo anestesia general o, rara vez, anestesia regional. La recolección se inicia en la espina ilíaca superior posterior. Una recolección normal requiere aproximadamente 200 a 300 punciones realizadas directamente a través de la piel o a través de una pequeña incisión. Una vez que la aguja ha pasado la corteza del hueso la aspiración debe ser realizada por succión vigorosa de no más de 5-10 ml de médula ósea usando una jeringa heparinizada. El producto aspirado se filtra entonces y se transfiere a una solución anticoagulante, por lo general ACD en una concentración de 1: 10 vol ACD: vol de MO y / o 10 UI de heparina por ml de MO.

La médula ósea procedente de la extracción está siempre contaminada con sangre normal. El grado de contaminación se relaciona con el volumen total de MO recolectada, pero es evidente que también se relaciona con la técnica de recogida, siendo menor, en caso de aspiraciones cortas y vigorosas. La dosis de células requerida, se ha establecido empíricamente tras más de cuatro décadas de estudios, y se basa en la cantidad de células nucleadas de médula ósea, que debe ser de al menos 1-2 x 108/kg para transplantes autólogos y por lo menos de 2 x 108/kg, e idealmente entre 4- 6 x 108/kg para trasplantes alogénicos.La cresta ilíaca anterior podría utilizarse, si es necesario, pero la cantidad que se puede recoger es claramente menor que mediante el acceso a la cresta ilíaca posterior.

Eventos adversos relacionados con la extracción de médula ósea

La extracción de médula ósea es un procedimiento seguro, y solo se relaciona con efectos secundarios leves y transitorios. La gran mayoría de los donantes experimenta dolor en la zona de punción o dolor de espalda. Los eventos adversos leves también pueden incluir fiebre, náuseas, vómitos o dolor de cabeza ligero. Los eventos adversos graves son raros, con una frecuencia esperada de 0,1% -0,3%, y pueden ser clasificados en cinco categorías de riesgo que incluyen anestesia, infección, lesión mecánica, transfusión y otros. La transfusión de sangre alogénica no se utiliza rutinariamente porque la pérdida de sangre por lo general no requiere esta práctica. El volumen total de la médula recolectada se recomienda que no sea superior a 15-20 ml/kg del peso corporal del receptor. Algunos centros utilizan sangre autóloga obtenida previamente, para su re-transfusión durante el procedimiento o tras su finalización.


LA SANGRE PERIFÉRICA COMO FUENTE DE PROGENITORES

Los progenitores de sangre periférica (SP) son cada vez más utilizados en la actualidad como fuente de células madre para el TPH. Sin embargo, en condiciones normales, el número de células CD34+ circulantes en SP es demasiado bajo para una recolección suficiente. Por esta razón, se necesita movilizar las células CD34+ circulantes en la sangre.

La movilización de CD34+ en sangre periférica

La forma más común para movilizar los progenitores en la sangre periférica es el uso de factores de crecimiento, principalmente de G-CSF. Una dosis de 10 a 16 mcg/kg por día durante cuatro días consecutivos es generalmente suficiente para una buena movilización de seguido de una aféresis en el día 5. En la mayoría de los casos es suficiente una recolección para el TPH autólogo o alogénico. Rara vez, se necesita una 2ª donación en el día 6, y se da sobre todo en casos de trasplante con incompatibilidad HLA que requieren depleción de linfocitos T, y altas dosis de progenitores. También es infrecuente que se trate de un “ movilizador pobre”, donde una extracción de médula ósea es el siguiente paso tras una recolección de progenitores de SP frustrante. Por esta razón un número de factores de crecimiento alternativos, como el factor de células madre (SCF) están siendo utilizados y probados. Durante los últimos años, el plerixafor ha surgido como una quimoquina eficaz asociada al G-CSF en los casos de movilizadores pobres. Los progenitores poseen los receptores CXCR4 que evitan la liberación al volumen circulante al interactuar con la qumoquina correspondiente en el nicho medular. Sin embargo, plerixafor tiene una fuerte afinidad (reversible) a estos receptores, y es el bloqueo de la interacción entre los progenitores y el nicho de la médula ósea, lo que fomenta su liberación a la SP. En ensayos clínicos aleatorizados, la combinación de plerixafor y G-CSF ha demostrado mejores resultados que el G-CSF solo.

Una alternativa diferente para la movilización de células madre es el uso de la quimioterapia en el TPH autólogo. Tras dosis de QT estándar, y durante el proceso de recuperación de la MO, se ha demostrado un aumento significativo de células circulantes en SP, sobre todo si se administra simultáneamente G-CSF. Por lo tanto, el programa de movilización más común es una combinación de ciclofosfamida más G-CSF. A veces, la quimioterapia utilizada para el tratamiento de la enfermedad subyacente se utiliza para la recolección de progenitores, aunque en algunos casos la recuperación hematológica es muy lenta y no permite esta posibilidad, ya que el volumen de progenitores no es suficiente.

Recolección de progenitores de SP

Después de la movilización, los progenitores circulantes deben recogerse utilizando un dispositivo de aféresis. Hay diferentes dispositivos que producen rendimientos similares en cuanto al número de células CD34+. Las diferencias más importantes se encuentran en el grado de contaminación por plaquetas o glóbulos rojos en el producto final.

Para hacerse una idea, un número suficiente progenitores de SP daría un rendimiento de, al menos, 10 células CD34+/microlitros en el día de la recolección, tras la movilización. Algunos centros no comienzan la recogida de si no se logra un número mínimo de células CD34+ circulantes. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la medición de las células CD34+ en SP, especialmente en caso de niveles bajos, podría dar un error significativo.

Eventos adversos relacionados con la recolección de progenitores de SP

Al igual que en la recolección de la médula ósea, los donantes de progenitores de SP pueden sufrir eventos adversos leves, mientras que los efectos secundarios graves o potencialmente mortales son poco frecuentes (frecuencia esperada de 0,1%). El efecto secundario más común es el dolor óseo relacionado con el tratamiento con G-CSF, presente en hasta el 85% de los donantes. Típicamente es más prominente en la pelvis, cadera, columna vertebral y las costillas. Otros efectos leves incluyen náuseas, vómitos, mialgias, fatiga o insomnio. También las alteraciones en los recuentos de hemograma y en la bioquímica sanguínea (por ejemplo, aumento de LDH y transaminasas, disminución de las plaquetas). Dentro de las alteraciones bioquímicas más frecuentes se incluye la hipocalcemia, en caso de utilizarse citrato como anticoagulante. El acceso venoso adecuado es siempre necesario. En la mayoría de los donantes sanos la recolección se realiza usando un acceso venoso periférico, pero a veces se necesita una vía venosa central, aumentando en ese caso la tasa de efectos adversos.

Los eventos adversos graves se relacionan, en su mayoría, con el tratamiento con citoquinas, la canalización de la vía central o el estrés cardiovascular. También se ha observado la aparición de enfermedades autoinmunes, la ruptura del bazo y otros efectos secundarios. De interés fue el desarrollo de leucemia después de la administración de G-CSF. Todos los seguimientos minuciosos que se han llevado a cabo en largas series de donantes de progenitores de SP sugieren que este riesgo no es mayor que en la población general de la misma edad.


MANIPULACIÓN DE LOS PROGENITORES Y LAS CÉLULAS MADRE

Criopreservación

Cuando las células madre hematopoyéticas (HSC) o los progenitores, ya sean procedentes de MO o SP, vayan a ser infundidas hasta 72 horas tras la recolección, la criopreservación no es necesaria, y se pueden almacenar a temperatura ambiente o durante más tiempo a 4 º C, según las normas locales.

Para el almacenamiento a largo plazo, sin embargo, las células deben ser criopreservadas de acuerdo al estándar del centro, en una solución de criopreservación (por lo general 10% DMSO en plasma autólogo, HES o albúmina). Las células pueden mantenerse hasta 10 años almacenadas en tanques de nitrógeno líquido.

Depleción de células T

En general, las manipulaciones de los injertos se pueden dividir en: a) técnicas de depleción de linfocitos (principalmente para la prevención de la EICH en los trasplantes alogénicos), o b) selecciones positivas de progenitores (para la misma razón o para la eliminación de células tumorales en los trasplantes autólogos). En el TPH alogénico, la depleción ex vivo de células T es obligatoria en trasplantes con donantes con importante incompatibilidad HLA, para prevenir evitar el desarrollo de una EICH letal, o para reducir la incidencia y gravedad de la EICH en los donantes con mejores histocompatibilidades. El éxito del procedimiento depende de la técnica de separación, el número total de células CD34+ infundidas, y el número y la composición de linfocitos residuales. El objetivo final del alo-injertos es reducir la EICH sin aumentar el riesgo significativo de fracaso del injerto. La reducción de las células T a menos de 1 x 10^4/kg de peso corporal del receptor es capaz de prevenir una EICH grave incluso en los trasplantes de haplotipos HLA-no coincidentes. Es necesario que se logre una dosis mínima de células CD34+ (2 x 10^6/kg) en trasplantes con compatibilidad HLA, emparentado o no, pero hasta de 10 x 10^6/kg o superior en trasplantes con donante HLA-haploidéntico con el fin de evitar el fracaso del injerto.

Hoy en día el método más comúnmente utilizado para la depleción linfocitaria ex-vivo, o para la selección positiva de CD34+, es una técnica de separación inmunomagnética usando anticuerpos monoclonales dirigidos contra linfocitos específicos o epítopos de células madre, anticuerpos además marcados con microesferas magnéticas. Este método permite la producción de injertos altamente purificados de CD34+ con bajos números de linfocitos (células T, T y células B o determinados subgrupos de linfocitos).

Sin embargo, hay que señalar, que la reducción por debajo de un número crítico, dede linfocitos T, puede conllevar un retraso en la reconstitución del sistema inmune tras el trasplante, y la pérdida del efecto injerto contra tumor.


SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL

Desde 1988, los progenitores hematopoyéticos de sangre de cordón (SCU) se convirtieron en una fuente alternativa de células para los trasplantes alogénicos de donantes no emparentados, o en casos raros, de un hermano donante. La clara ventaja es la alta concentración de células madre inmaduras, la disponibilidad inmediata de los productos, ya caracterizados y crioconservados, y la baja tasa de EICH aguda en receptores de trasplante, incluso cuando se acepta una mayor incompatibilidad HLA que en en trasplantes de otras fuentes de progenitores. Pero también hay desventajas, tales como un período más largo de reconstitución hematológica e inmunológica. Por lo tanto, los resultados del trasplante de SCU (TCSU) se asemejan al TPH alogénico con depleción de linfocitos T y HLA-haploidéntico, en cuanto a riesgo de infección y de recaída, así como de desarrollar EICH crónica.

Otro problema importante es la baja dosis total de células en una unidad de sangre de cordón único, que permite el uso de esta fuente de células madre en lactantes y niños pequeños, pero que requiere medidas adicionales como la combinación de más de una unidad de CU en pacientes adultos. La sangre del cordón umbilical se puede recoger después de la salida de la placenta ("in utero" o "ex utero"). El último método es el preferido, por ser técnicamente más fácil y seguro. Aunque se debe intentar recoger la mayor cantidad posible de SCU de la vena placentaria, es importante recordar nunca se debe poner en peligro la seguridad de la madre y el bebé durante el parto.

Para la recolección "in utero", un equipo de recolección se prepara antes del parto. Después del parto del bebé y antes de la expulsión de la placenta, el cordón se clampa y corta como habitualmente. Entonces, usando una aguja específica y en condiciones asépticas la sangre se transfiere por gravedad a una bolsa con la solución anticoagulante. El método "ex utero" se realiza después de la expulsión de la placenta en una habitación separada con una técnica similar. Idealmente, se recoge un volumen medio de SCU de aprox. 120 ml, y no menos de 40 ml.

Tras la recogida de la unidad de SCU, se envía al laboratorio, donde se procesa, se testa y se almacena en nitrógeno líquido dentro de las primeras 48 horas tras su recolección. La mayoría de los laboratorios prefieren eliminar la mayoría de plasma y células rojas de la sangre para almacenar la unidad de cordón en un volumen más pequeño, lo que permite un menor contenido de DMSO y una aplicación posterior sin necesidad de procedimientos de lavado, tras su descongelación.

Si una unidad de sangre de cordón único se selecciona para un paciente pediátrico, la identidad HLA se recomienda que siempre que sea posible sea de al menos 4/6 incluyendo HLA-A,-B, y DR, que el número de células nucleadas esté por encima de 3,7 x 10^7/kg y que el número de células CD34+ sea > 1,7 x 10^5/kg de peso corporal del receptor, respectivamente.



Referencias

  1. Brauninger S, Bialleck H, Thorausch K, Felt T, Seifried E, Bonig H. Allogeneic donor peripheral blood "stem cell" apheresis: prospective comparison of two apheresis systems. Transfusion 2012; 52(5):1137-45

  2. Gluckman E, Ruggeri A, Volt F, Cunha R, Boudjedir K, Rocha V. Milestones in umbilical cord blood transplantation. Br J Haematol 2011; 154(4):441-7.

  3. Al-Ali HK, Bourgeois M, Krahl R, Edel E, Leiblein S, Poenisch W, Basara N, Lange T, Niederwieser D. The impact of the age of HLA-identical siblings on mobilization and collection of PBSCs for allogeneic hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2011; 46(10):1296-302

  4. Gratwohl A, Baldomero H, Aljurf M, Pasquini MC, Bouzas LF, Yoshimi A, Szer J, Lipton J, Schwendener A, Gratwohl M, Frauendorfer K, Niederwieser D, Horowitz M, Kodera Y; Worldwide Network of Blood and Marrow Transplantation. Hematopoietic stem cell transplantation: a global perspective. JAMA 2010; 303(16):1617-24

  5. Anguita-Compagnon AT, Dibarrart MT, Palma J, Paredes L, Mosso C, Montalva R, Salas L, Araos D, Delgado I, Majlis A. Mobilization and collection of peripheral blood stem cells: guidelines for blood volume to process, based on CD34-positive blood cell count in adults and children. Transplant Proc 2010; 42(1):339-44

  6. Hölig K, Kramer M, Kroschinsky F, Bornhäuser M, Mengling T, Schmidt AH, Rutt C, Ehninger G. Safety and efficacy of hematopoietic stem cell collection from mobilized peripheral blood in unrelated volunteers: 12 years of single-center experience in 3928 donors. Blood 2009; 114(18):3757-63.
  7. Shaz BH, Demmons DG, Hillyer CD. Critical evaluation of informed consent forms for adult and minor aged whole blood donation used by United States blood centers. Transfusion 2009; 49(6):1136-45

  8. Siddiq S, Pamphilon D, Brunskill S, Doree C, Hyde C, Stanworth S. Bone marrow harvest versus peripheral stem cell collection for haemopoietic stem cell donation in healthy donors. Cochrane Database Syst Rev 2009; 21(1):CD006406. Review

  9. Kao RH, Li CC, Shaw CK, Wang TF, Chu SC, Chen SH, Yao CY, Huang KP, Wu YF. Correlation between characteristics of unrelated bone marrow donor and cell density of total nucleated cell in bone marrow harvest. Int J Hematol 2009; 89(2):227-30.

  10. Sevilla J, González-Vicent M, Lassaletta A, Ramírez M, Pérez-Martínez A, Madero L, Díaz MA. Peripheral blood progenitor cell collection adverse events for childhood allogeneic donors: variables related to the collection and safety profile. Br J Haematol 2009; 144(6):909-16.

  11. Styczynski J, Balduzzi A, Gil L, Labopin M, Hamladji RM, Marktel S, Yesilipek MA, Fagioli F, Ehlert K, Matulova M, et al.; on behalf of the European Group for Blood and Marrow Transplantation Pediatric Diseases Working Party. Risk of complications during hematopoietic stem cell collection in pediatric sibling donors: a prospective European Group for Blood and Marrow Transplantation Pediatric Diseases Working Party study. Blood 2012; 119(12):2935-42

  12. Chan KW, Gajewski JL, Supkis D Jr, Pentz R, Champlin R, Bleyer WA. Use of minors as bone marrow donors: current attitude and management. A survey of 56 pediatric transplantation centers. J Pediatr 1996; 128(5):644-48

  13. Committee on Bioethics of the American Academy of Pediatrics. Children as hematopoietic stem cell donors. Pediatrics 2010; 125(2):392-404

  14. Pulsipher MA, Levine JE, Hayashi RJ, Chan KW, Anderson P, Duerst R, Osunkwo I, Fisher V, Horn B, Grupp SA. Safety and efficacy of allogeneic PBSC collection in normal pediatric donors: the pediatric blood and marrow transplant consortium experience (PBMTC) 1996-2003. Bone Marrow Transplant 2005; 35(4):361-7

  15. Pulsipher MA, Nagler A, Iannone R, Nelson RM. Weighing the risk of G-CSF administration, leukopheresis, and standard marrow harvest: ethical and safety considerations for normal pediatric hematopoietic cell donors. Pediatr Blood Cancer 2006; 46(4):422-33

  16. Fernandes JF, Rocha V, Labopin M, Neven B, Moshous D, Gennery AR, Friedrich W, Porta F, Diaz de Heredia C, Wall D, et al.; on behalf of Eurocord and the Inborn Errors Working Party of the EBMT. Transplanting patients with severe combined immune deficiencies (SCID): mismatched related stem cells or unrelated cord blood? Blood 2012; 119(12):2949-55

  • Revisión Interna: Prof. Dr. Petr Sedlaçek, Charles University, Praga, república Checa

  • Revisión Externa: Prof. Dr. Wolfram Ebell, Charité University, Berlin, Alemania

  • Editor:Jaime Sanz Caballer