český

Oznámení

3. vědecké setkání projektu se konalo ve dnech 26.-27. dubna 2012 na Brémské univerzitě v Brémách, Německu, za účasti Prof. Dr. Wolframa Ebella z Univerzitní kliniky Charité v Berlíně.

The Online Onlinový dotazník ke zhodnocení potřeb je dostupný v angličtině. Klikněte zde Click Here

1. vědecké setkání projektu pořádala Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta (P5) v Praze, České republice dne 21. května 2011. Schůzky se zúčastnili zástupci partnerů projektu.

The project Na portálu je nyní k dispozici rozvrh projektu s možností přidávat/měnit/odstraňovat jednotlivé položky. Klikněte zde. Click Here

Startovní setkání projektu s názvem Interaktivní vzdělávací materiál pro sestry dětských jednotek pro transplantaci kostní dřeně bylo svoláno v Istanbulu, Turecku dne 14. prosince 2010. Setkání se zúčastnili zástupci partnerů projektu a hosté společnosti Hemosoft (koordinátor projektu - P1).
BMT Care Login



ENGRAFTMENT SYNDROM (ES)
PDFTiskEmail

Duygu Uçkan a Nevin Çetin, Hacettepe-Ankara, Turecko

Engraftment syndrom (syndrom z přihojení) je raná komplikace transplantace krvetvorných kmenových buněk (HSCT) vyskytující se přibližně v době přihojování (engraftment) neutrofilů a připisuje se náhlému uvolnění cytokinů v souvislosti s masivním přihojením transplantovaných buněk. Vyloučené cytokiny vytvářejí klinický obraz naznačující rozsáhlou zánětlivou reakci. Tato komplikace byla popsána jak u autologní, tak u alogenní transplantace.

Mezi diagnostické klinické projevy se řadí přítomnost dvou a více níže uvedených symptomů obvykle 96 hodin před přihojením neutrofilů:

  1. horečka neznámého původu (>38,0 až 38,5 °C) bez zjištěného původce infekce či jiného důvodu;
  2. erytematózní kožní vyrážka nesouvisející s reakcí na léky nebo virovou infekcí (pokrývající obvykle > 25% povrchu těla);
  3. zvýšení hmotnosti o 2,5 až 5% (nad váhu při přijetí) a pokles albuminu o 90% oproti hodnotě před transplantací;
  4. plicní příznaky dušnosti, hypoxie a plicních infiltrátů na rentgenu plic (s vyloučením infekce, tromboembolie, plicní hemoragie, hypervolémie nebo srdečních příčin).

Jevy jako jaterní dysfunkce, ledvinová nedostatečnost nebo přechodná encefalopatie, popsané u dospělých, nebyly v pediatrické praxi popsány jako běžně pozorované.

Mezi rizikové faktory patří:
  1. Vysoké dávky buněk podané ve štěpu v den 0;
  2. okamžité zvýšení počtu leukocytů;
  3. autologní periferní krev jako zdroj kmenových buněk;
  4. autoimunitní onemocnění jako základní podmínka.


Velmi důležitá je diferenciální diagnostika a včasné rozpoznání, protože kortikosteroidy hrají klíčovou roli při léčbě symptomů a zvládnutí daného stavu.
Při včasném podání kortikosteroidů je prognóza obvykle dobrá a úplné zotavení lze u více než 80% případů pozorovat do 1 až 5 dnů. V ostatních případech, pokud není léčena vhodným způsobem a včas, může tato komplikace vést ke zvýšené nemocnosti a úmrtnosti. ES je spojen s delší hospitalizací a může být problematický, protože může připomínat kožní akutní reakci štěpu proti hostiteli (GvHD), nebo se může komplikovat syndromem kapilárního úniku, nebo nekardiogenním plicním edémem. Zřídka může ES vypadat jako akutní GvHD zasahující játra a zažívací trakt. U pacientů, kteří trpěli ES, bylo prokázáno, že jim byla podávána antimykotika častěji, než pacientům, kteří ES netrpěli, a to s největší pravděpodobnosti v důsledku přetrvávající horečky. U pacientů trpících roztroušenou sklerózou a podstupujících HSCT, u kterých se vyskytne ES, se mohou přechodně zhoršit neurologické symptomy. U dětských pacientů je ES spojen i se zvýšenými transfuzními nároky, nutností parenterální výživy a zvýšeným rizikem akutní péče.
Při prevenci ES hrají roli i kortikosteroidy.


OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE A LÉČBA ES U PACIENTŮ PO TRANSPLANTACI KOSTNÍ DŘENĚ

Prvním krokem při léčbě ES je správná diagnóza.

Mezi příznaky naznačující ES patří:

  1. Přetrvávající horečka i přes podávání antibiotik
  2. Výskyt nebo opětovný výskyt horečky v době přihojování štěpu
  3. Absence jasného průkazu infekce
  4. Kožní vyrážka v době přihojování štěpu (kterou nelze připsat alergické reakci nebo lékům)
  5. Náhlý vzestup počtu bílých krvinek
  6. Plicní potíže (plicní infiltráty nebo hypoxie)
  7. Mezi dalšími symptomy, které lze příležitostně pozorovat, je přibývání na váze a dysfunkce jater, ledvin a CNS

Sestra pečující o pacienta po transplantaci kostní dřeně musí znát klinické projevy počínajícího ES a měla by u pacientů tyto příznaky a projevy sledovat.

Výskyt kteréhokoli z rizikových faktorů (zmíněných výše) musí být zaznamenán do karty pacienta.
Pokud diagnóza pacienta ukazuje na ES, musí léčba takového pacienta probíhat podle níže uvedených kroků:

  1. Zvládnutí horečky:
    V případě ES je neinfekční horečka běžným projevem. Ošetřovatelská péče týkající se léčby horečky je podrobně popsána v kapitole “Horečka”.

    Sestra pečující o pacienta po transplantaci kostní dřeně se musí aktivně podílet na vyloučení infekční etiologie. Musí být provedena vyšetření a hodnocení s cílem určit potenciální místa infekce na kůži a v okolí tělesných otvorů (ústa, perianální oblast). U pacienta musí být vyloučena infekce z katétru vyšetřením místa zavedení katétru, podkožního tunelu a odebráním příslušných vzorků na mikrobiologickou kultivaci dle pokynů lékaře. Dočasná souvislost horečky se zavedeným katétrem (např. pro podávání tekutin a/nebo léků) musí být prověřena dle ošetřovatelských záznamů, aby se katétr vyloučil jako příčina horečky. Nutno zvážit i další rizikové faktory infekce. Sestra na oddělení transplantace kostní dřeně musí o pacienta pečovat v souladu se standardními postupy léčby horečky.


  2. Léčba kožní vyrážky:
    • Sestra ve službě musí vždy zkontrolovat kůži pacienta.
    • Projevy kožní vyrážky musí být zaznamenány a musí být podrobně uvedena lokalizace, rozsah a charakter vyrážky. Sestra musí také zaznamenat průběžné změny vyrážky; změny odstínu a změny v charakteru.
    • Sestra musí lékaře upozornit na vyrážku a její případné zhoršení.
    • Lékař může naplánovat biopsii kůže, aby vyloučil jiné příčiny. V takovém případě musí sestra připravit potřebné vybavení.
    • Sestra na odd. transplantace kostní dřeně se musí ujistit, že pacient a/nebo jeho rodina je informován o daném postupu a získat jeho informovaný souhlas.
    • Nutno aplikovat vhodnou lokální léčbu podle doporučení dermatologa a dle lokálních standardních postupů. Může nastat situace, kdy bude nutno předcházet vysoušení kůže pomocí hydratačních prostředků.

  3. Léčba plicních symptomů
    • Pokud se objeví kašel, je nutno zaznamenávat jeho charakter a četnost a uvědomit lékaře.
    • Analýza dechových funkcí zahrnuje: záznam dechové frekvence, charakter a jeho změny a známky dyspnoe.
    • Doporučeno provedení pulzní oxymetrie.
    • Pokud si to ošetřující lékař vyžádá, musí být odeslány krevní plyny (ASTRUP, vyšetření acidobazické rovnováhy).
    • Lze podávat kyslík formou obličejové masky, kyslíkového stanu či jen do prostředí.
    • Sestra odd. transplantace kostní dřeně musí pečlivě sledovat příjem a výdej tekutin a předejít hypervolémii. K posouzení plic je často nutné provést rentgenové vyšetření plic a jiná radiologická vyšetření. V takovém případě musí být pacient (a/nebo jeho rodina) informován a pacient musí být připraven v souladu se standardními postupy.
    • Pacient musí být pečlivě sledován zejména v případě, kdy se dechové obtíže stupňují, je nutno urychleně vyhodnotit, zda pacient nepotřebuje intubaci a řízené dýchání. Vše je nutno organizovat v úzké spolupráci s ošetřujícím lékařem a službu majícím lékařem jednotky ARO/ARK.
    • Sestra musí zjišťovat, zda pacient nemá bolesti na prsou a pokud ano, uvědomit lékaře.

  4. Rovnováha elektrolytů a hypervolémie:
    • Nutno pečlivě sledovat příjem a výdej tekutin.
    • Nutno denně zaznamenávat a vyhodnocovat hmotnost pacienta, protože ES je spojen se zadržováním tekutin souvisejícím s uvolněním cytokinů.
    • Nutno dostatečně hydratovat; je však třeba vyhnout se hypervolémii.
    • Nutno zajistit chemickou analýzu krve (biochemismus) včetně vyšetření mineralogramu (ionty) a provádět funkční testy jater (transaminázy, bilirubin, …)a ledvin (urea, krea) v četnosti, kterou určí ošetřující lékař.
    • Sestra na oddělení transplantace kostní dřeně musí vědět, že dle názoru lékaře může dojít k nasazení diuretik.
    • U některých pacientů se může vyskytnout průjem jako doprovodný příznak ES. Ošetřující sestra tedy musí kontrolovat každou stolici pacienta (objem, charakter, četnost, příměsi,…).

  5. Podávání kortikosteroidů:
    • Podávání steroidů je hlavním pilířem léčby ES. Steroidy lze podávat IV nebo PO dle pokynů lékaře. Běžným jevem je dramatická reakce ES na léčbu kortikoidy s rychlým poklesem horečky do 24 hodin.
    • Sestra na oddělení transplantace kostní dřeně musí znát vedlejší účinky kortikosteroidů, včetně obvyklé hypertenze, hyperglykémie, podráždění zažívacího ústrojů, zadržování tekutin v těle a infekce.
    • (Při ES se steroidy obvykle nepodávají dlouhodobě, proto pozdější vedlejší účinky nemusí být problém; ve zřídkavých případech může být podávání steroidů prodlouženo).

    • Důležité je také vědět, že riziko CMV nebo jiných virových reaktivací se zvyšuje především při dlouhodobém podávání kortikosteroidů, a během podávání steroidů musí být prováděny testy přítomnosti relevantních virů dle lokálních možností (PCR nebo antigenemie).
    • Pacientům, kterým jsou podávány steroidy, hrozí také zvýšené riziko plísňové infekce. Mohou být tedy zapotřebí sérologické testy na monitoraci mykotické infekce (např. galaktomannan,…).
    • Může být zapotřebí profylaktické užívání antibiotik, antimykotik či virostatik.
    • Při podávání steroidů je nutno řídit se standardními postupy.

  6. Sledování imunosupresivní léčba:
    • Velmi důležité je sledování hladin imunosupresiv v krvi (tj. cyklosporin/tacrolimus), protože steroidy mohou ovlivnit jejich hodnoty v krvi. Zánětlivý stav související s engraftment syndromem může později aktivovat aGvHD. Je proto důležité dosáhnout dostatečných hodnot imunosupresiv, aby se předešlo aGvDH, přičemž může být zapotřebí aktuálně upravovat jejich dávkování. Je nutno mít na paměti, že engraftment syndrom může být zaměněn s hyperakutní nebo akutní GvHD. Sestra na oddělení transplantace kostní dřeně musí odebírat krev a odesílat vzorky na vyšetření hladin imunosupresiv (cyklosporinu nebo takrolimu) v souladu se standardními postupy, musí se seznámit s výsledky a oznámit lékaři jakékoli odchylky od normálu.
    • Je velmi důležité, aby sestra na oddělení transplantace kostní dřeně podávala naprosto přesné dávky imunosupresiv přesně ve stanovených časech/intervalech dle pokynů lékaře.

  7. Jiné:
    • Pacientům po transplantaci kostní dřeně je často podáván G-CSF pro urychlení přihojení štěpu, což může zhoršit klinický průběh ES. Předešlé zprávy uváděly, že podávání G-CSF zvyšuje pravděpodobnost ES a četnost plicních komplikací po HSCT, přičemž stimulaci endogenních cytokinů lze zvýšit podáváním exogenního G-CSF. Pokud je tedy pacientovi s ES již podáván G-CSF, sestra na oddělení transplantace kostní dřeně by měla vědět, že podávání G-CSF lze ukončit, zejména pokud hodnota neutrofilů vykazuje náhlý růst. Sestra se musí u lékaře ujistit, zda je možné G-CSF vysadit.
    • Pacient po transplantaci kostní dřeně může také dostávat transfuze granulocytů k léčbě přetrvávající horečky s předpokládanou infekční etiologií. Pokud je však příčinou horečky ES, a nikoli infekce, infuze granulocytů může zhoršit klinický obraz ES způsobený uvolněním cytokinů. Vyloučení infekce však může být problematické, zejména v případě, že ES nesignalizovalo náhlé zvýšení hladiny bílých krvinek. Rozhodnutí o pokračování nebo ukončení transfuzí granulocytů musí provést lékař s ohledem na aktuální stav pacienta.
    • Sestra na oddělení transplantace kostní dřeně musí mít na paměti, že jakmile je stanovena diagnóza ES, lékař může žádat zastavení podávání některých antibiotik, pokud infekce není pravděpodobná. Ale vzhledem k tomu, že vyloučení infekční etiologie je obtížné, ve většině případů se pokračuje v podávání antibiotik po celou dobu trvání horečky. Rozhodnutí o podávání antibiotik, antimykotik či virostatik musí vycházet z daného stavu pacienta.

Prevence ES:Bylo prokázáno, že profylaxe steroidy snižuje riziko ES; lze tedy podávat steroidy rizikovým pacientům (např. autologní PBSCT) i v případě, že přesná diagnóza ještě není stanovena. V takovém případě se podávají snížené dávky intravenózně nebo perorálně ve dnech +4 až +14.

ES u dětských pacientů:Sestra pracující na dětském oddělení transplantace kostní dřeně musí vědět, že ES je příčinou zvýšené nemocnosti/úmrtnosti dětí, především těch, kterým byla podána infuze autologních kmenových buněk periferní krve při léčbě tumorů a primárně nehematologických onemocnění.

Odkazy na publikované zdroje:

  1. Schmid I, Stachel D, Pagel P, Albert MH. Incidence, predisposing factors, and outcome of engraftment syndrome in pediatric allogeneic stem cell transplant recipients. Biol Blood Marrow Transplant 2008; 14(4):438-44.
  2. Spitzer TR. Engraftment syndrome following hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2001; 27(9):893-98.
  3. Gorak E, Geller N, Srinivasan R, Espinoza-Delgado I, Donohue T, Barrett AJ, Suffredini A, Childs R. Engraftment syndrome after nonmyeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: incidence and effects on survival. Biol Blood Marrow Transplant 2005; 11(7):542-50.
  4. Mossad S, Kalaycio M, Sobecks R, Pohlman B, Andresen S, Avery R, Rybicki L, Jarvis J, Bolwell B. Steroids prevent engraftment syndrome after autologous hematopoietic stem cell transplantation without increasing the risk of infection. Bone Marrow Transplant 2005; 35(4):375-81.
  5. Miano M, Faraci M, Dini G, Bordigoni P; EBMT Paediatric Working Party. Early complications following haematopoietic SCT in children. Bone Marrow Transplant 2008; 41 (Suppl 2):S39-42.
  6. Carreras E. Early complications after HSCT. In: Apperley, Carreras, Gluckman, Gratwohl, Masszi’s Haemopoietic stem cell transplantation. Paris: Europan School of Haematology; 2008. p. 180-196.

Interní revize: prof. MUDr. Petr Sedláček, CSc., Univerzita Karlova, Praha, Česká Republika
Dr. Jaime Sanz Caballer, Univerzita La Fe, Valencie, Španělsko

Externí revize: prof. MUDr. Wolfram Ebell, Charite University, Berlín, Německo

k vydání připravila: prof. MUDr. Petr Sedláček