Turkish

Duyurular

Proje kapanış toplantısı 21-22 Eylül 2012’de, Charite Üniversitesi’nden (Berlin, Almanya) Prof. Dr. Wolfram Ebell’in özel katılımıyla Antalya Türkiye’de gerçekleştirildi.

Eylül 2012’de, Türkiye’de beş farklı merkezde olmak üzere (Anadolu Sağlık Merkezi; Hacettepe Üniversite Hastanesi, Onkoloji Hemşireliği Derneği HKHT Hemşireliği Kursu, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, ve Dışkapı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Onkoloji Hastanesi); Çek Cumhuriyeti (Motol Üniversite Hastanesi), İspanya (La Fe Üniversite Hastanesi), ve Almanya’da (Charite Üniversite Hastanesi) pilot çalışmalar düzenlendi.

Baş Hemşire Nevin Çetin ve Proje Takım Üyesi Ajdan Küçükçiftçi, 17 Eylül 2012’de Anadolu Sağlık Merkezi KİT Ünitesi’nde, ilgili kurum personelinin katılımıyla proje ve bmtcare web portalının tanıtıldığı yaygınlaştırma faaliyetini gerçekleştirdi.

aş Hemşire Nevin Çetin 20 Eylül 2012’de Onkoloji Hemşireliği Derneği HKHT Hemşireliği Kursu’nda, proje ve bmtcare web portalının tanıtıldığı yaygınlaştırma faaliyetini gerçekleştirdi.

Prof Dr. Duygu Uçkan, Baş Hemşire Nevin Çetin ve proje teknik ekip üyesi Ufuk Satır’ın katılımıyla, 3 Eylül 2012’de Dışkapı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Onkoloji Hastanesi’nde proje ve bmtcare web portalının tanıtıldığı yaygınlaştırma faaliyeti gerçekleştirildi.

Prof Dr. Duygu Uçkan, Baş Hemşire Nevin Çetin ve proje lideri Hemosoft’tan çeşitli proje takım üyelerinin katılımıyla, 21 Eylül 2012’de Akdeniz Üniversite Hastanesi KİT Ünitesi’nde ilgili kurum personelinin katılımıyla proje ve bmtcare web portalının tanıtıldığı yaygınlaştırma faaliyeti gerçekleştirildi.

Proje grubumuz 7-9 Haziran 2012’de Prag, Çek Cumhuriyeti’nde gerçekleştirilen “8. EBMT Pediatrik Hastalıklar Çalışma Günü”ne, proje çıktılarının yaygınlaştırılması amacıyla katılım sağladı.

Projenin 3. Bilimsel Toplantı’sı 26-27 Nisan 2012’de proje ortaklarından eScience Institute evsahipliğinde Bremen, Almanya’da gerçekleştirildi. Toplantıya, Charity Üniversitesi’nden Prof. Dr. Wolfram Ebell konuk olarak katıldı.

Projemizin 3. Bilimsel Toplantısı 26-27 Nisan 2012’de, Almanya’nın Bremen şehrindeki Bremen Üniversitesi yerleşkesinde, Charite Üniversitesi’nden (Berlin, Almanya) Prof. Dr. Wolfram Ebell’in özel katılımıyla gerçekleştirildi.

Proje Bilimsel Kurul başkanı ve üyeleri Dr. Duygu Uçkan ve Dr. Petr Sedlaçek 1-4 Nisan 2012’de İsviçre’nin Cenevre şehrinde gerçekleştirilen 38. EBMT Yıllık Genel Toplantısı’na katıldı.

Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİT Ünitesi’nden Baş Hemşire Nevin Çetin ve Kıdemli Hemşire Güliz Karataş, proje grubumuz adına Antalya Türkiye’deki 7. Ulusal KİT ve Kök Hücre Tedavileri Kongresi’nde yaygınlaştırma ve proje tanıtım faaliyetleri gerçekleştirdi.

Proje grubumuz, 7-9 Haziran 2012’de Prag Çek Cumhuriyeti’nde gerçekleştirilecek olan EBMT Pediatrik Hastalıklar Çalışma Günü 8. Toplantısı’na katıldı.

Gelecek proje toplantısı 21-22 Eylül 2012’de proje ortaklarından Hacettepe Üniversite Hastanesi’nin evsahipliğinde Türkiye’de gerçekleştirilecek.

Projenin 2. Bilimsel Toplantısı 25 Kasım 2011’de Valencia İspanya’da yapıldı. Toplantıya proje ortaklarından University Hospital La Fe evsahipliği yaptı.

Eğitim Gereksinimleri Belirleme Anketi yayımlandı. Buradan ulaşabilirsiniz.

21 Mayıs 2011 tarihinde gerçekleştirilen “1. Bilimsel Toplantı”ya proje ortaklarından Charles Üniversitesi 2. Tıp Fakültesi ev sahipliği yaptı. Toplantıya proje grubu üyeleri katıldı.

Görev ekleme/değiştirme/silme özellikleriyle proje takvimi aracı portalda kullanıma girdi. Proje takvimine erişmek için tıklayınız.

Proje Başlangıç Toplantısı İstanbul’da yapıldı

Pediatrik KİT Hemşireleri için Interaktif Eğitim Materyali başlıklı projemizin proje açılış toplantısı, 14 Aralık 2012 tarihinde İstanbul’da yapıldı. Toplantı katılımcıları arasında proje ortaklarından temsilciler ile Proje Koordinatörü olan Hemosoft’un davet ettiği konuklar yer aldı.

PEDİATRİK HASTALARDA HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU SONRASI ENFEKSİYONLA MÜCADELE
PDFYazdıre-Posta

Petr Sedlacek, Kynkalova Hana, Sklenickova Pavla, Prag, Çek Cumhuriyeti

Genel bilgi

Transplantasyon öncesi hazırlık rejimi sırasında kullanılan kemoterapi ve radyoterapi; immün sistem üzerinde baskılayıcı etki göstererek patojenlere karşı oluşturulan savunmayı azaltırlar ve sepsis gibi yaşamı tehdit eden bir tablo oluşmasına yol açabilirler. Enfeksiyonun erkenden tanınması ve tedaviye başlanması için, özellikle engraftman öncesi aplastik evrede çocuğun dikkatle gözlemlenmesi ve yakından takibi gerekir. Febril nötropeni ile başa çıkılabilmesi için, yerel epidemiyolojiyi yansıtan kanıta dayalı rehberler takip edilmelidir. Febril nötrepeni(FN) genelde bakteri kaynaklıdır. Nötropenik ateş, tanı konduktan sonra acil ampirik antibiyotik tedavisi gerektirir. 48-72 saat sonra iyileşme yoksa, tedavi değiştirilmeli ve ileri testler yapılmalıdır.Yeni bir febril olay relaps olarak tanımlanır. Post-transplant döneminde, özellikle nötropenik evrede erken enfeksiyöz komplikasyonlar görülür. Ancak; immün sistemin yeniden yapılanması, allojenik hematopoetik kök hücre naklini izleyen 6 ayda oluştuğundan, nakil ünitesinden taburcu olmuş hastalarda başta olmak üzere, geç enfeksiyöz komplikasyonlar da sıkça görülmektedir.

Erken Post-Transplant Enfeksiyonlarının Epidemiyolojisi

Geçtiğimiz 20 yılda, nötropenik hastalarda görülen bakteriyeminin epidemiyolojisi değişmiştir: ilk zamanlarda sık olan ve çoğunlukla çoklu ilaca dirençli Gram(-) bakterilerin yerini sonraki zamanlarda Gram(+) bakteriler almıştır. Gram(+) bakterilerin artmış prevalansı, HKHT hastalarında devamlı sanral venöz kateter kullanılmasına, kemoterapiye bağlı oral ve gastrointestinal mukozite ve kısmen de florokinolonların profilaktik kullanımına bağlıdır. Mukozit sebebi patojenler genelde koagülaz(-) stafilokoklar ve viridans grubu streptokoklar, daha az olarak da metisiline dirençli S.Aureus’tur. Glikopeptidlere karşı düşük doğal ya da edinilmiş yatkınlık gösteren suşların yayılması artmıştır. Yerel bağlamda, vankomisine dirençli enterokoklar da etken olabilir. E.coli ve Ps.Aeruginosa suşlarındaki devamlı artış, bu bakterileri ve diğer Gram(-) bakterileri nötropenik hastalarda görülen bakteriyeminin potansiyel sorumlusu yapmaktadır. Gram (-) enfeksiyonlarda yüksek erken dönem mortalite sebebiyle ve kısmen de septik şok oluşturma özelliği olduğu için, nötropenik hastalarda hemen ampirik tedavi başlanmasının önemi vardır; ayrıca enfeksiyon odağı ve altta yatan patojene yönelik çalışmalar da yapılmalıdır.

Tanısal Yaklaşım

Anamnezde, altta yatan hastalık ile ilişkili olarak immün sistem/defans sisteminin durumuna yönelik sorgulama yapılmalı, febril epizodun primer ya da sekonder olduğu değerlendirilmelidir. Özellikle öncesinde antibiotik tedavi almamış hastada ilk ateş epizodu genellikle bakteriyel enfeksiyona işaret eder. Diğer taraftan tekrarlayan epizodlarda etkenin viral veya fungal olma ihtimali artmıştır Nötropeni, konağın inflamatuar cevabını önemli derecede etkiler. Bu yüzden enfeksiyonu tespit etmek zorlaşabilir. Enfeksiyonu işaret eden tipik belirtiler görülmeyebilir. Pnömonili hastalarda, konsolidasyon belirtileri, tipik radyolojik bulgular ya da pürülan sekresyon üretimi gibi klinik bulgular gözlenmeyebilir. Üriner sistem enfeksiyonu geçiren hastaların yalnızca küçük bir kısmında lökositüri görülür. Menenjitli hastalarda, meningeal irritasyonun belirtileri ve BOS pleositozu saptanmayabilir. Febril nötropeni hastasının fizik muayenesi, septik şok düşündüren acil durumlar dışında, tüm terapötik işlemlerden önce ve doğru bir biçimde yapılmalıdır. Muayenede; nörolojik belirti ve semptomlara(mental durum, kraniyal sinirler, fundus oculi) dikkat etmeli, deri lezyonları (perirektal bölge, kateter girişinin olduğu ve önceki tanısal işlemlerin yapıldığı-kemik iliği biyopsisi gibi- bölgeler), orofarinks (dişler, diş etleri), göğüs(kalp, akciğerler), abdomen(karaciğer, dalak), lenf nodları ve pelvis gibi bölgeler özellikle değerlendirilmelidir. Bazı hastalıkları düşündüren bulgular varsa, özel tetkikler yapılabilir. Örneğin; nörolojik belirtiler ve değişen mental durum için lomber ponksiyon yapılabilir. Diğer mikrobiyolojik araştırmalar, idrar kültüründen ya da enfekte bölgeden alınan iğne biyopsisi ve sürüntü örneklerinden yapılabilir. Biyogöstergeler, invaziv mantar enfeksiyonları için potansiyel tanısal rol oynamaktadır( Aspergillus galaktomannan antijeni Pastorex® , betaglukan Fungitell® ile araştırılabilir.). Bu göstergelerin pozitif olması, fungal etiyolojiyi düşündürebilir; ayrıca galaktomannan pozitifliği durumunda spesifik bir etkene işaret edebilir. Akciğer tomografisi önemli bir tanısal araçtır ve filamentöz fungus kaynaklı enfeksiyonlar düşünüldüğünde,tekrarlanarak istenebilir; nötropeninin erken dönemlerinde görülen halo işareti ve genelde sonraki evrelerde görülen hava hilali şekli(air crescent sign) pulmoner aspergilloz tanısını düşündüren(ancak kesin tanıya götürmeyen) karakteristik tanısal öğelerdir. Bazen özel incelemeler gerekebilir; pnömoni şüphesi olan hastalarda, BronkoAlveolar Lavaj(BAL) sıvısında diğer incelemelere ek olarak galaktomannan bakılabilri; herhangi bir deri lezyonunun biyopsisi, ultrason ya da abdomen BT( nötropenik enterokolit, hepatosplenik kandidiyaz, lenfoproliferatif bulgular, vb. için), beyin BT(inme) ve paranazal sinüs BT ile de enfeksiyon odağı gösterilebilir.

Ampirik Antibiyotik Tedavisi

Ampirik antibiyotik tedavisinin temel amacı, mikrobiyolojik incelemelerin sonuçlarının gelmediği ilk 48-72 saat içinde, hastaları oluşabilecek ciddi enfeksiyöz komplikasyonlardan(septik şok, Gram(-) basil kaynaklı septisemi) kaynaklanan erken ölümlere karşı korumaktır. Özellikle hematopoetik kök hücre transplantasyonu hastaları için tedavi seçenekleri, genelde antipseudomonal aktivitesi olan beta-laktam(karbapenem, üçüncü ya da dördüncü nesil sefalosporinler, piperasilin-tazobaktam) antibiyotikleridir. Bunlar arasında yapılacak tercihte, direncin lokal epidemyolojisi ve antibiyotik seviyeleri göz önünde bulundurulmalıdır. Olası kombinasyon seçeneği olarak , erken dönemde aminoglikozid eklenmesi; sonrasında gerekirse teikoplanin ya da vankomisin uygulamasıdır: iki glikopeptid de diğer antibiyotiklerle beraber kullanıldığında, Gram(+) enfeksiyonlu nötropenik hastalarda benzer etkinlik göstermiştir. Ampirik antibiyotik tedavisi rejimlerinin hepsinde hastanın 48-72 saat sonra tetkik sonuçlarıyla birlikte yeniden değerlendirilmesi gerekir. Nötropeni sırasında, özellikle ağır ve uzamış nötropenilerde, hasta bakteriyel patojenlerden ve diğer mikrobiyel ajanlardan (mantar, virus, protozoa) kaynaklanan çoklu enfeksiyöz olaylar geçirebilir. Bunlar, lokalizasyon belirtileri göstererek ya da göstermeden, ateşin tekrarlaması veya devam etmesiyle; sekonder enfeksiyonlarla (farklı bölge ve mikroorganizma); süperenfeksiyonlarla(aynı bölge, farklı mikroorganizma); ve nadir olarak da relapsla(aynı bölge ve mikroorganizma) kendini gösterirler. Bu sebeple, başlangıçtaki antibiyotik tedavisine gerektiğinde diğer ilaçların eklenmesi gerekir. Mikrobiyolojik olarak belirlenmiş bir enfeksiyon durumında, orijinal rejime devam edilmesi ve hedefe yönelik bir tedaviye geçiş arasında tartışmalar devam etmektedir. Belirli bölgelerde olan enfeksiyonlar(mukozit, selülit, pnömoni, vb.) durumunda, öngörülen etiyolojiyi de hesaba katarak antibiyotik kararı verilmelidir. Ateş ve nötropeni 3-5 gün (farklı durumlarda değişkenlik gösterebilir) sonra devam ederse ve enfeksiyonun yeri ve kaynak patojen belirlenememişse, genelde deneysel antifungal tedavi önerilir. Devamlı ateşi olan nötropenik hastanın fungal enfeksiyon geçirme ihtimali yüksektir. Özellikle multi-kolonize Candida spp. (iki birbiriyle ilişkisi olmayan bölgeden alınan sürüntülerde mantar görülmesi) ya da Aspergillus spp. ‘in nazal kolonizasyonu olan hastalarda fungal etyoloji akla gelmelidir. Fungal enfeksiyon mikrobiyolojik olarak nadiren dokümante edilir ve tanı için invaziv işlem gerekebilir. Erken intravenöz antifungal ilaç uygulaması, nötropenik hastalarda invaziv fungal enfeksiyonun prognozunu iyileştirebilir . Günümüzde, amfoterisin B’nin lipid preparatları deoksikolatın yerini almıştır: lipozomal amfoterisin B(Ambisome®) ve amfoterisin B-lipid kompleksleri(Abelcet®). Bu preparatlar pahalı olmalarına karşın, daha az nefrotoksisite gösterir ve daha iyi tolerabiliteleri vardır. Daha yeni olarak ise, bazı mantarların spesifik bileşeni olan beta-d-glukan sentezini inhibe ederek çalışan antifungaller ortaya çıkmıştır. Ekinokandinler arasında(kaspofungin, mikafungin ve anidulafungin), kaspofungin nötropenik hastalarda deneysel tedavi için onaylanmıştır. Transplant hastalarında, azollerle(flukonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol) profilaksi sıklıkla kullanılmaktadır. Vorikonazol, özellikle Aspergillus türlerine karşı etkilidir ve kanıtlanmış aspergilöz tedavisi için tercih edilen ajandır, ancak; zigomisine karşı etkili değildir.

Geç Post-Transplant Enfeksiyonlar

Geç enfeksiyonlar, hematopoetik kök hücre nakli sonrası immün sistemin yeniden yapılanma seviyesiyle alakalıdır. İmmün sistemin yeniden yapılanması gecikmiş, T hücre deplesyonu yapılmış (haploidantik donörlerden, ve diğer doku gurubu uyumsuz donörlerden) nakiller, akut ya da kronik GvHH veya posttransplant verilen immünosupresif ilaç kombinasyonlarının(steroidler ve biyolojikler dahil olmak üzere) uzun süreli kullanıldığı hastalarda geç enfeksiyonlara rastlanır. Transplant öncesi, hastaların; fungal enfeksiyonlar(maya ya da küf), toksoplazma, mikobakteriyel enfeksiyonlar(TB,BCG), hepatit B ve C ile bunlara benzer hastalıklar dahil olmak üzere ciddi enfeksiyonlar geçirdiği spesifik durumlar vardır ve bu patojenlerin nakil sonrası yeniden aktifleşmesi gözlenebilir. Bu yüzden, hastaya daha spesifik tanı koymak amacıyla, risk faktörleri açısından hastanın tıbbi geçmişi dikkatle değerlendirilmelidir. Çoğu hasta, viral reaktivasyon, deride(VZV, HSV, HHV6), karaciğer ya da intestinal adenoviruslar-AdV, CMV, EBV, üriner sistemde (RSV, CMV, AdV, influenza, parainfluenza, metapneumovirus, vb.) ve kemik iliğinde CMV, HHV-6 gibi geniş çerçevede değişik semptomlara sebep olan primer viral enfeksiyonlara yakalanabilirler. Bu yüzden; teşhis prosedürleri arasında ilgili doku örneklerindeki(kan, dışkı, idrar, BOS, deri, barsak, akciğer, efüzyon, vb.) ilgili patojenleri incelemek amacıyla, PCR tekniğinin kullanılması yer almaktadır. Asiklovir profilaksisi, HSV ve VZV reaktivasyonunu önlemek için etkili bir ilaçtır. Diğer viruslar için ise, yaşamı tehdit eden komplikasyonlara sebep olmadan önce moleküler olarak saptanmaları ve genelde pre-emptif antiviral tedavilerin uygulanması (gansiklovir, foskavir, ribavirin, sidofovir ya da kombinasyonlar) önemlidir. Ancak; bazen bu tedavilerin önemli yan etkileri vardır. Bu sebeple, virus-spesifik T hücreleriyle uygulanan adoptif tedaviler gelecekte tedavi seçeneği olabilir.

Sonuç

Hematopoetik kök hücre transplantasyonu sonrası hastalarda enfeksiyon sıktır; bazen ciddi seyirlidir. Zamanında ve uygun teşhis konulmadığı ve tedavi uygulanmadığı takdirde ölümcül sonuçlara yol açabilir. Aynı hastada sıklıkla tekrarlayan enfeksiyonlara yol açan çeşitli patojenlerle karşılaşılaşılabilir. Enfeksiyonlar nötropenik evreyle kısıtlı değildir!. Başlangıç tedaviye dirençli bazı patojenler de vardır. İmmün sistemin yeniden yapılanması gecikirse, enfeksiyon riski de artmaktadır.

Kaynaklar:

  1. Seftel MD. Controversies in the management of fever in the neutropenic cancer patient. Transfus Apher Sci 2010; 42(2):151-6.

  2. Hawkins J. Supportive care: managing febrile neutropenia. Paediatr Nurs 2009; 21(4):33-7.

  3. Castagnola E, Fontana V, Caviglia I, Caruso S, Faraci M, Fioredda F, Garrè ML, Moroni C, Conte M, Losurdo G, et al. A prospective study on the epidemiology of febrile episodes during chemotherapy-induced neutropenia in children with cancer or after hemopoietic stem cell transplantation. Clin Infect Dis 2007; 45(10):1296-304.

  4. Menichetti F. Infectious complications in neutropenic cancer patients. Intern Emerg Med 2010; 5 (Suppl 1):21-5.

  5. Nichols WG. Management of infectious complications in the hematopoietic stem cell transplant recipient. Journal of Intensive Care Medicine 2003; 18(6):295-312.

  6. Ison MG, Hayden FG. Viral infections in immunocompromized patients: what's new with respiratory viruses? Cur Opin Infect Dis 2002; 15(4):355-67.

  7. Ljungman P. Risk assessment in haematopoietic stem cell transplantation: viral status. Best Pract Res Clin Haematol 2007; 20(2):209-17.

  8. Ljungman P. Prevention and treatment of viral infections in stem cell transplant recipients. Br J Haematol 2002; 118(1):44-57.


  • Proje grubu gözden geçirim: Prof. Dr. Duygu Uçkan, Hacettepe Üniversitesi, Ankara, Türkiye

  • Dış gözden geçirim: Prof. Dr. Wolfram Ebell, Charite Üniversitesi, Berlin, Almanya

  • Editör: Dr. Duygu Uçkan